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客棧於與 亞潮潛水 聯合舉辦東北角潛水活動

歡迎具有合格潛水資格的潛友報名參加唷!!




欲參加活動之潛友想了解活動行程,請參考 亞潮潛水 網站

或用電話聯絡。(上列活動恕不接受當日現場報名)

為事先了解參加潛友之前的潛水經歷與狀況,請填寫下列資料

 

 潛水客棧 ○ 東北角潛水活動報名表   下載Word檔


本人  ___________(以下通稱當事人)於____年____月 ___日

自願參加潛水客棧共同舉辦潛水活動,在潛水活動之前已了解潛水活動是具有潛在風險的活動,於參加上述活動期間,如因當事人本身之疏失,未能遵守活動規定及相關之安全操作程序,導致當事人任何形式之財務損失、傷害、甚至危及生命,當事人在此放棄聲明抗辯之權利,並免除上述潛水業者及營業單位、潛水領隊及幹部之責任。

當事人之法定代理人、繼承人及其親屬亦不得提起同樣之告訴

                                                  當事人簽名___________日期____年____月 ___日


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 個人資料


姓名____________   生日:____年____月____日    性別____

身份證字號____________   電話____________

手機____________e-mail________________________________

緊急聯絡人____________手機____________

若要租輕重裝請填下列資料

身高______cm 體重 ______kg  腳掌長_____cm


 請將不要的劃掉。

重裝:BC 、 調節器、三用表(含備用二級頭)

輕裝:面鏡、呼吸管(近視左____度、右____度)

蛙鞋、防寒衣、手套、套鞋、配重_______kg

租輕、重裝者請務必填寫 1.身高 2.體重 3.腳掌長




 下列幾項問題請據實填寫

1._____目前潛水等級 1初級 2進階 3救援 4潛水長(主管)5教練

2.目前資歷已潛過______支氣瓶

3.最近一次是什麼時候潛水。______年______月______日,在何處______

4.曾經在台灣東北角潛過水嗎?有幾次經驗?﹍﹍次。

5.游泳能游幾公尺?________公尺。

6.初級潛水是在何處結訓?________最高等級在何處結訓?________

7.曾經潛過潛點有?1_______2_______3_______4_______

8.由何處知道潛水客棧有辦潛水活動?1朋友介紹 2網路 3其他________


以上問題感謝您配合填寫,我們會將以上資料謹慎保存   謝謝。

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東北角潛水客棧 發表在 痞客邦 留言(1) 人氣()


留言列表 (1)

發表留言
  • chinehao
  • 請問週三也有辦潛水活動嗎?<br />
    因為從事服務業..不可能個六日都出現